別紙２

　　　　　 （一社）山口県ＬＰガス協会「地震等災害応急生活物資」確認表

                                                   　　　　平成　　年　　月　　日

	

	

	

１　保管物資の内訳
品名	数　量（④＝①-②-③）	
	①前回報告	②支部へ提供	③燃焼試験	④今回報告	
カセットフー	台	台	台	台	
カセットボンベ	本	本	本	本	
炊飯器（１０Ｌ）	台	台	台	台	
保管庫				棟	
					
※	支部へ提供した場合には、提供した備蓄品の「提供依頼書」の写を添付すること。

２　目視点検結果（④対象）
品名	荷　姿	数　量	在庫数	良　否	
カセットフー	（ケース）
　　　　　　　台入	
ケース	
台	良　　否	
	　　　　　　　		（バラ）
台	良　　否	
カセットボンベ	（ケース）
　　　　　　　本入	
ケース	
本	良　　否	
			（バラ）
　　本	良　　否	
炊飯器（１０Ｌ）			
台	良　　否	
保管庫			
棟	良　　否	
				良　　否	

３　燃焼試験の結果（③対象）

　　　良　　否

４　点検年月日及び点検者名
点検年月日	点検者名	
　　　　年　　　月　　　日