別紙様式１（規程第2条第2号関係）

            液化石油ガス保安功労者表彰候補者推薦書
       （在職10年以上かつ年齢50歳以上の者であって、液化石油ガス保安活動に顕著　　　　　　　な功績があると認められる者）
                                            　　　　平成31年　　月　　日
　(一社)山口県ＬＰガス協会
     会　長   服部　典之　　様

                                  支部名：　　　　　　　　　　　　　　　

                                  支部長名：　　　　　　　　　　　　　　

このことについて、下記のとおり推薦します。
記
氏　　名 （１）	年齢	在職年数	所属事業所の名称	
				
保安活動年数・主な功績	

	
氏　　名 （２）	年齢	在職年数	所属事業所の名称	
				
保安活動年数・主な功績	

	
　
別紙様式２（規程第2条第3号関係）

           液化石油ガス優良事業所表彰候補者推薦書
    　（液化石油ガス事業所として１０年以上の実績があり、かつ、過去５年以内に災害
事故のない優良と認められる事業所）
                                            　　　　平成31年　　月　　日
　(一社)山口県ＬＰガス協会
     会　長   服部　典之　　様

                                  支部名：　　　　　　　　　　　　　　　

                                  支部長名：　　　　　　　　　　　　　　

このことについて、下記のとおり推薦します。
記
事業所の名称（１）	事業所の所在地	
		
過去の無事故の履歴・事業所の実績年数等	

	
事業所の名称（２）	事業所の所在地	
		
過去の無事故の履歴・事業所の実績年数等	

	
　
別紙様式３（規程第2条第4号関係）

           液化石油ガス優良保安責任者表彰候補者推薦書
  （現に保安責任者として選任されている年齢３５歳以上の者であって、保安責任者の経験　　　年数が１０年以上であり熱意をもって保安の確保に努めていると認められる者）
                                            　　　　平成31年　　月　　日
　(一社)山口県ＬＰガス協会
     会　長   服部　典之　　様

                                  支部名：　　　　　　　　　　　　　　　

                                  支部長名：　　　　　　　　　　　　　　

このことについて、下記のとおり推薦します。
記
氏　　名 （１）	年齢	在職年数	所属事業所の名称	
				
保安責任者の選任種別・経験年数等	

	
氏　　名 （２）	年齢	在職年数	所属事業所の名称	
				
保安責任者の選任種別・経験年数等